目次

1. 入院料について
2. 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制、意思決定支援、身体的拘束最小化
3. 意思決定支援について
4. 身体的拘束最小化の取り組みについて
5. DPC 対象病院について（2025 年 6 月現在）
6. 基本診療料等の施設基準に係る届出について
7. 明細書発行体制について
8. 入院時食事療養について
9. 入院期間が180日を超える場合の徴収について
10. 医療情報取得加算について
11. 医療 DX 推進体制整備加算に関する掲示
12. コンタクトレンズ診療費について
13. 外来腫瘍化学療法診療料について
14. 一般名処方加算について
15. 後発医薬品（ジェネリック医薬品）の仕様推進と一般名処方について
16. 手術通則第5および6に掲げる手術件数（令和6年1月～12月）
17. 特別の療養環境の提供について
18. 診断書等及び保険外負担に係る費用

当院は厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

1. 入院料について

2階A病棟・2階B病棟・3階A病棟・3階B病棟・4階A病棟（急性期一般入院料 1）

1日に入院患者7人に対して1人以上の看護職員を配置しております。また、入院患者25人に対して1人以上の看護補助者を配置しております。なお、病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なります。実際の看護配置につきましては、各病棟に詳細を掲示しておりますのでご参照ください。

2階A病棟（地域包括ケア病棟入院医療管理料 2）

1日に入院患者13人に対して1人以上の看護職員を配置しております。なお、病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なります。実際の看護配置につきましては、各病棟に詳細を掲示しておりますのでご参照ください。

HCU 病棟（ハイケアユニット入院管理料 1）

1日に入院患者4人に対して1人以上の看護職員を配置しております。なお、病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なります。実際の看護配置につきましては、各病棟に詳細を掲示しておりますのでご参照ください。

2. 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制、意思決定支援、身体的拘束最小化

当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が協同して、患者さんに関する診療計画を策定し、7 日以内に文書によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準を満たしております。

3. 意思決定支援について

当院では、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定めております。

4. 身体的拘束最小化の取り組みについて

当院では、多職種による身体的拘束最小化チームを設置し、緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束を行わない取り組みを行っております。

5. DPC 対象病院について（2025 年 6 月現在）

当院は入院医療費の算定に当たり、2022 年（令和 4 年）4 月より、包括請求と出来高請求を組み合わせて算定する「DPC 対象病院」となっております。
※医療機能別係数 1.4674
基礎係数：1.0451+救急補正係数：0.029＋機能評価係数Ⅰ：0.3318+機能評価係数Ⅱ：0.06145

6. 基本診療料等の施設基準に係る届出について

当院は次の施設基準に適合している旨、関東信越厚生局に届出を行なっております。

令和7年6月1日現在

医科

基本診療料

• 一般病棟入院基本料 （ 急性期一般入院料1）　185 床
• 救急医療管理加算
• 超急性期脳卒中加算
• 診療録管理体制加算2
• 医師事務作業補助体制加算1　15 対1　
• 急性期看護補助体制加算　25 対 1
  看護補助者5割以上
  看護補助体制充実加算
• 夜間急性期看護補助体制加算　50 対1
• 看護職員夜間配置加算1　12 対1
• 看護職員処遇改善評価料 （49）
• 療養環境加算
• 医療安全対策加算1（ 医療安全対策地域連携加算 1）
• 感染対策向上加算2
• 患者サポート体制充実加算
• 病棟薬剤業務実施加算1
• データ提出加算2
• 医療 DX 推進体制整備加算
• 入退院支援加算 1（ 入院時支援加算 ）
• 認知症ケア加算3
• せん妄ハイリスク患者ケア加算
• 地域医療体制確保加算
• ハイケアユニット入院医療管理料1　4 床
• 地域包括ケア病棟入院管理料2　10 床
• 入院時食事療養費（Ⅰ）
  　管理栄養士により管理された食事を適時適温で提供しています
• 後発医薬品使用体制加算1

特掲診療料

• 遠隔モニタリング加算（ペースメーカー指導管理料）
• がん性疼痛緩和指導管理料
• 二次性骨折予防継続管理料 1・2・3
• 院内トリアージ実施料
• 救急搬送看護体制加算2
• 外来腫瘍化学療法診療料2
• 薬剤管理指導料
• 医療機器安全管理料1
• 在宅療養支援病院
• 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
• 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料
• 検体検査管理加算Ⅰ・Ⅱ
• 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
• 時間内歩行試験
• ヘッドアップティルト試験
• 神経学的検査
• ロービジョン検査判断料
• 画像診断管理加算1 ・ 2
  CT撮影及びMRI撮影
  冠動脈CT撮影加算 ・ 心臓MRI撮影加算
• 外来化学療法加算2
• 無菌製剤処理料
• 下肢創傷処置管理料
• 心大血管疾患リハビリテーション料 （Ⅰ）
• 脳血管疾患等リハビリテーション料 （Ⅰ）
• 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
• 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
• 緊急穿頭血腫除去術
• 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術
• 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術
• 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
• 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）　　
• 経皮的中隔心筋焼灼術
• ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
• 大動脈バルーンパンピング法（IABP法）
• 内視鏡的逆流防止粘膜切除術
• 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
• 内視鏡的小腸ポリープ切除術
• 胃瘻造設術
• 輸血管理料（Ⅱ）
  輸血適正使用加算
• 胃瘻造設時嚥下機能評価加算
• 麻酔管理料（Ⅰ）
• 高エネルギー放射線治療
• 外来 ・ 在宅ベースアップ評価料
• 入院ベースアップ評価料

7. 明細書発行体制について

医療の透明化や患者さんへの情報提供を推進していく観点から、領収書発行の際に、個別の診療報酬算定項目の判る明細書を無料で発行しています。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。

明細書は、使用した医薬品の名称や行われた検査の名称が記載されるものです。その点をご理解いただき、ご家族等が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

8. 入院時食事療養について

当院は、入院時食事療養費に関する特別管理による食事の提供をしており、療養のための食事は、管理栄養士の管理の下に適時、適温で提供しています。
（朝食 7:30頃　昼食 12:00　夕食 18:00頃）

入院時食事療養標準負担額（患者様の自己負担額）

	区分	1食あたりの金額
1	一般の方（2,3の方以外）	510円
	（指定難病患者および小児慢性特定疾病児童等）	（300円）
2	住民税非課税世帯の方（70歳以上の方は「区分Ⅱ」の方）	240円
	（過去1年間の入院期間が90日を超えている方）	（190円）
3	2のうち所得が一定基準に満たない「区分Ⅰ」の70歳以上の方）	110円

9. 入院期間が180日を超える場合の徴収について

同じ症状による通算の入院期間が 180 日超えますと、患者さんの状態によっては健康保険からの入院基本料 15%が病院に支払われません。180 日を超えた日からの入院が選定療養となり、1 日につき 2,783 円は特定療養費として患者さんの負担になります。
ただし、180 日を超えて入院されている患者さんであっても、15 歳未満に患者さんや難病、人工呼吸器を使用している状態など厚生労働大臣が定める状態にある患者さんは、健康保険が適応されます。

10. 医療情報取得加算について

当院は、オンライン資格確認を行う体制を有している医療情報取得加算の算定医療機関です。マイナ保険証の利用や問診票等を通じて、患者さまの受診歴・薬剤情報・特定健診情報等必要な診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めております。

11. 医療 DX 推進体制整備加算に関する掲示

当院では医療 DX 推進体制整備加算について、以下のとおり対応を行っています。

1. オンライン請求を行っています。
2. オンライン資格確認を行う体制を有しています。
3. 電子資格確認を利用して取得した診療情報を、診察室で閲覧又は活用できる体制を有しています。
4. 電子処方箋の発行については2025年9月25日より対応しております。
5. 電子カルテ情報共有サービスによる医療DXにかかる取り組みを実施してまいります。（今後導入予定です）
6. マイナンバーカードの健康保険証利用について、ポスターの掲示・案内を行っています。
7. 医療 DX 推進の体制に関する事項及び質の高い診療を実施するための十分な情報を取得し、活用して診療を行うことについて、院内掲示・ホームページ掲載しています。
   

12. コンタクトレンズ診療費について

初診料および再診料

コンタクトレンズの装用を目的として、当院に初めて受診した方は初診料 291 点、当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定したことのある方は再診料 75 点を算定いたします。

検査料について

コンタクトレンズの装用を目的として、眼科学的検査を行った場合は 50 点を算定いたします。
※厚生労働省が定める疾病の治療によっては、上記のコンタクトレンズ検査料ではなく、眼科学的検査料で算定する場合がございます。

13. 外来腫瘍化学療法診療料について

当院では外来腫瘍化学療法について下記の取り組みを行っており、「外来腫瘍化学療法診療料 2」を算定しております。

1）当院では患者と患者を雇用する事業者が共同して作成した勤務情報を記載した文書をお持ちいただくと、スムーズに診療情報を提供することができ、療養に必要な指導を受けることができます。

2）当院は専任の医師、看護師又は薬剤師が院内に常時 1 人以上配置され、本診療料を算定している患者様から電話等による緊急の相談等に 24 時間対応できる連絡体制が整備されています。

3）当院は急変時等の緊急時に当該患者様が入院できる体制が確保されており、他の保険医療機関との連携により緊急時に当該患者が入院できる体制が整備されています。

14. 一般名処方加算について

当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組み等を実施しております。後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方（※一般的な名称により処方箋を発行すること）を行う場合があります。
一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。
※一般名処方とはお薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。

15. 後発医薬品（ジェネリック医薬品）の仕様推進と一般名処方について

当院では、医薬品の安定的な供給と患者さんの経済的負担軽減のため、後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に使用しています。 さらに、院外処方箋で発行される医薬品のうち、後発医薬品のある医薬品については一部を除き、「一般名で処方」することを原則としています。

16. 手術通則第5および6に掲げる手術件数（令和6年1月～12月）

年間手術件数

当院は2024年1月～12月に以下の手術を行いました。
（※医科点数表第2章第10部手術 通則の5及び6に掲げる手術）

区分	手術内容	症例数
区分1	頭蓋内腫瘤摘出術等	155
	黄斑下手術等	9
	鼓室形成手術等	6
	肺悪性腫瘍手術等	1
	経皮的カテーテル心筋焼灼術	86
区分2	靭帯断裂形成手術等	3
	水頭症手術等	14
	鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等	0
	尿道形成手術等	7
	角膜移植術	0
	肝切除術等	0
	子宮付属器悪性腫瘍手術等	0
区分3	上顎骨形成手術等	1
	上顎骨悪性腫瘍手術等	1
	バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）	0
	母指化手術等	0
	内反足手術等	0
	食道切除再建術等	0
	同種死体腎移植術等	0
区分4	胸腔鏡下手術、腹腔鏡下手術	346
その他の区分	人工関節置換術	22
	乳児外科施設基準対象手術	0
	ペースメーカー移植術およびペースメーカーを交換術	28
	冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む）及び体外循環を要する手術及び体外循環を要する手術	0
	経皮的冠動脈形成術	–
	急性心筋梗塞に対するもの	2
	不安定狭心症に対するもの	5
	その他のもの	37
	経皮的冠動脈粥腫切除術	0
	経皮的冠動脈ステント留置術	–
	急性心筋梗塞に対するもの	9
	不安定狭心症に対するもの	15
	その他のもの	127

三愛病院 院長

17. 特別の療養環境の提供について

当院では、患者さんの希望により、かつ同意を得たうえで下記の通り室料差額を徴収しております。
尚、室料差額を徴収する部屋は規定の面積及び設備を備えています。

個室（23室）

病棟		1日当たり金額
2A病棟	A21 ・ A22 ・ A23 ・ A25 ・ A26	13,200円（税込）
3A病棟	A31	13,200円（税込）
4A病棟	A1・A2・A3・A5・A6	13,200円（税込）
2B病棟	B21 ・ B22 ・ B23	15,400円（税込）
3B病棟	B31 ・ B32 ・ B33	15,400円（税込）
3A病棟	A32	16,500円（税込）
4A病棟	A7・A8・A11・A12	16,500円（税込）
4A病棟	A10	19,800円（税込）

2床室（2室）

病棟		1日当たり金額
2A病棟	A216	3,300円（税込）
4A病棟	A410	3,300円（税込）

4床室（10室）

病棟		1日当たり金額
2B病棟	B206 ・ B207 ・ B208・B210 ・ B211	3,300円（税込）
3B病棟	B306 ・ B307 ・ B308・B310 ・ B311	3,300円（税込）

18. 診断書等及び保険外負担に係る費用

当院では、保険外負担の取扱いについて下記の通り定めております。

一般的な診断書類

文書料・証明書料	数量	金額
診断書（当院書式）	1通	5,500円（税込）
診断書・証明書（保険会社等書式）	1通	5,500円（税込）
診断書等　※計測有り（保険会社）	1通	11,000円（税込）
診断書（当院書式・英文）	1通	11,000円（税込）
国民年金・厚生年金・障害年金診断書	1通	11,000円（税込）
身体障害者申請用診断書	1通	11,000円（税込）
臨床調査個人票	1通	5,500円（税込）

交通事故の診断書類

文書料・証明書料	数量	金額
自賠責診断書	1通	8,800円（税込）
自賠責明細書	1通	8,800円（税込）
後遺障害診断書	1通	22,000円（税込）

死亡診断書・死体検案書関連書類

文書料・証明書料	数量	金額
死亡診断書	1通	11,000円（税込）
死亡検案書	1通	33,000円（税込）
死亡診断書・検案書（2通目以降）	1通	5,500円（税込）

その他の書類

文書料・証明書料	数量	金額
領収書証明書（月毎）	1通	2,200円（税込）
診療明細書（月毎）	1通	2,000円（税込）
手術等診療報酬計算書	1通	3,300円（税込）
通院証明書	1通	3,300円（税込）

その他

その他	数量	金額
逝去時処置Aセット	1セット	30,800円（税込）
逝去時処置Bセット	1セット	27,500円（税込）
診療録等開示手数料	1件	5,500円（税込）
開示に係るコピー代	1枚	33円（税込）
画像・動画情報に係る費用（CD-ROM）	1枚	2,200円（税込）
セカンドオピニオン（60分まで）	1回	33,000円（税込）
セカンドオピニオン（60分超）	15分	11,000円（税込）
医師との面談	30分	11,000円（税込）
のびーるフィットテープ止め（S・M・L）	1枚	352円（税込）
横モレ安心テープ止め（LL）	1枚	352円（税込）
ライフリー一晩中さらさらパッドSCスーパー	1枚	176円（税込）
ライフリー長時間安心さらさらパッドプレミアム	1枚	176円（税込）
リハビリパンツレギュラー（S・M・L・LL）	1枚	330円（税込）
かんたん装着パッド（リハビリパンツ用）	1枚	121円（税込）
テレビ・冷蔵庫カード	1枚	1,000円（税込）
テレビ・冷蔵庫カード精算手数料		100円（税込）
付添食		550円（税込）
ノロウイルス（3才未満/65歳以上/がん患者除く）		3,000円（税込）
血液型（AOB）（Rh）		6,190円（税込）
多焦点眼内レンズ	片眼	363,000～418,000円（税込）
リジュセアミニ点眼液	30日分	4,380円（税込）

予防接種

予防接種	数量	金額
風疹ワクチン	1回	5,500円（税込）
MRワクチン（麻疹・風疹混合）	1回	11,000円（税込）
B型肝炎ワクチン	1回	4,950円（税込）
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）	1回	7,700円（税込）
ムンプス（流行性耳下腺炎）ワクチン	1回	7,150円（税込）
水痘・帯状疱疹ワクチン	1回	8,800円（税込）
帯状疱疹ワクチン（シングリックス）※2回接種	1回	22,000円（税込）
インフルエンザワクチン	1回	4,200円（税込）

医療法人社団 松弘会 三愛病院

令和8年1月現在